Grupo 3:
Artigo:
The prevalence and nature of prescribing and monitoring errors in English general practice: a retrospective case note review.
AVEry AJ, E COLABORADORES, 2011.
Integrantes do grupo:
1. Gabriela Calvi
2. Gabriela Berlanda
3. Rodrigo Pinto
4. Tatiane Machado
5. Leonardo Toledo
6. Diego Gnatta
7. KARLA CASSARO
Questões orientadoras do debate|:
1. Qual o tema do artigo (objetivos, hipóteses)?
2. Descreva e comente os métodos.
3. Debata os principais resultados e tente traçar um paralelo com a realidade brasileira.
Linck para o artigo:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3722831/pdf/bjgp-aug2013-63-613-e543.pdf
1. Qual o tema do artigo (objetivos, hipóteses)?
ResponderExcluirO tema central do artigo esta na discussão sobre erros de prescrição de medicamentos. O objetivo do artigo foi determinar a prevalência e a natureza da prescrição e monitoramento erros nas práticas de saúde na Inglaterra, assim como os fatores associados a estes erros. As hipóteses estão acima de tudo baseadas em uma pratica profissional, onde a prescrição é vista como uma forma comum de atuação e relacionamento com o paciente, no entanto cada decisão tomada na com a prescrição riscos inerentes podem surgir em diversas nuances, desde a própria natureza do produto prescrito até na sua forma de utilização e perfil do paciente assistido. Em complemento o autor cita que as taxas de erro têm aumentado e a literatura e vasta na determinação destas frequências, possivelmente pela falta de padronização da definição de erro, e as formas de detecção dos mesmos nos estudos publicados. Afirma ainda que os erros de prescrição são fonte de dano evitáveis, no entanto causam sérios agravos na saúde da população. Enfim, os erros de prescrição são conhecidos por serem um problema na prática geral, mas as estimativas de prevalência variam muito e pouco se sabe sobre a frequência dos diferentes tipos de erro ou os fatores associados a eles, logo, o conhecimento pleno das características e os fatores relacionados aos erros ajudam a elaborar estratégias eficazes para a prevenção dos erros no futuro.
2. Descreva e comente os métodos.
ResponderExcluirTrês locais de cuidado primário em Londres com diferentes características de atendimento foram utilizados para recrutamento dos casos, uma avaliação de 20 anos foi feita para avaliar os diferentes tipos de práticas. O calculo amostral foi baseado em estimativas de estudos anteriores, onde a taxa de erro em cuidados primários encontrada foi de 8%, logo 3750 itens das prescrições precisavam ser revisados afim de se atender o intervalo de confiança de 95% estipulado pelos autores. Foram selecionadas 15 tipos de práticas, das quais foram avaliadas 250 itens da prescrição por prática, para estimar a taxa de erro. Foi utilizada a definição de erro de Barber (2000) que acompanha uma lista de exemplos do que deve ou não ser incluído como erro. O erro de monitoramento foi definido com base no consenso de Alldred e colaboradores e uma lista de medicamentos foi definida para acompanhamento, juntamente com a definição de cada tipo de monitoramento laboratorial e tempo de avaliação.
Os dados foram coletados por quatro farmacêuticos treinados pela equipe de pesquisa para identificar possíveis erros de registros. A revisão foi feita de forma retrospectiva tanto na coleta de erros de prescrição como de tipos de monitoramento pesquisados nos prontuários. A inclusão dos casos no estudo só foi realizada após discussão e painel de especialistas para definição de erro ou não. Os erros eram classificados como erro de prescrição, erro de monitoramento, prescrição sub-ótima, problema legal e sem problema. A gravidade de cada erro foi avaliada em uma escala aplicada por uma equipe.
OS dados foram lançados e revisados por pesquisador diferente, sendo os erros corrigidos imediatamente. Para estimar a relação entre a prescrição e erros de monitoramento e co-variáveis relevantes, seis modelos de regressão logística foram construídos. O intervalo de confiança aceito foi de 95% com nível de significância de alfa menor que 0,05.
Em geral o método parece bem adequado ao que se propôs fazer com tomadas de cuidado para evitar certos vieses, como o estabelecimento do conceito de erro padronizado, estipulação dos métodos de monitoramento laboratorial por medicamento, estabelecimento da definição de erro de monitorização, a discussão prévia dos casos no painel de especialistas antes da inclusão no estudo, etc.
3. Debata os principais resultados e tente traçar um paralelo com a realidade brasileira.
ResponderExcluirOs erros de prescrição ou erros de monitoramento foram detectados em 4,9% (296/6048) de todas as prescrições. A partir dos 6.048 itens das prescrições avaliadas, 247 foram erros de prescrição, 55 erros de monitoramento, 427 subótima prescrição e problemas legais. Os tipos de erros mais comuns foram, informações incompletas, dose e tempo entre as doses. Para os medicamentos que requeriam monitorização (770) apenas 53 foram feitas. A grande maioria dos erros foram de gravidade moderada. Os riscos associados a maior taxa de erro foram idade <15 anos ou > 64 anos, maior número de medicamentos prescritos. Sendo que para cada item acrescentado na prescrição o risco aumentou em 16% na probabilidade de detecção de um erro. As mulheres eram menos propensas que os homens a ter um erro de prescrição ou de monitoramento.
Sobre a realidade brasileira é bem provável que as avaliações do tipo qualitativas com relação às faixas etárias, grupos de risco, aumento de risco em determinadas faixas e grupos podem se mostrar da mesma forma no Brasil, no entanto do ponto de vista quantitativo é bem provável que dada a algumas fragilidades do sistema de saúde brasileiro, nível educacional da população, falta de acesso à informação as frequências numéricas se apresentem um pouco maior.
1. Qual o tema do artigo (objetivos, hipóteses)?
ResponderExcluirO objetivo do artigo é verificar a prevalência e a natureza de erros de prescrição e monitoramento nas práticas gerais de saúde na Inglaterra, e também fazer uma análise dos fatores e variáveis associadas a um maior risco de ocorrência destes tipos de erros. Esta questão/hipótese de pesquisa levantada pelo artigo é bastante relevante, visto que a prescrição medicamentosa é a forma de tratamento mais comumente utilizada e que erros ocorrem, podendo colocar em risco o paciente, tanto por uma farmacoterapia ineficaz ou por toxicidade e efeitos adversos decorrentes de um erro no processo de prescrição e/ou monitoramento pós-prescrição. O campo de pesquisa neste tema é escasso, havendo necessidade de estudos conduzidos em larga escala.
2. Descreva e comente os métodos.
ResponderExcluirPrimeiramente foram selecionados três estabelecimentos de atenção primária com características diferentes para serem sítio de recrutamento da amostra a ser pesquisada, a qual foi calculada através de dados de estudos anteriores onde foi obtida uma taxa de erros de prescrição de 8% na atenção primária. Desta forma, 3750 itens de prescrição precisavam ser revisados (IC 95%). Foram selecionadas 15 tipos de práticas, das quais foram avaliados 250 itens da prescrição por prática, para estimar a taxa de erro. Foram utilizadas definições do que seria considerado erro de prescrição e de monitoramento, bem como foi consultada uma lista de medicamentos que requerem monitoramento através de exame de sangue.
Os dados foram coletados entre agosto de 2010 e abril de 2011 por 4 farmacêuticos, os quais foram treinados pela equipe de pesquisa para identificar erros potenciais nos registros dos pacientes consultados. O estudo foi uma revisão retrospectiva, na qual os farmacêuticos analisaram itens das prescrições emitidas para os pacientes nos 12 meses anteriores à data da coleta de dados. Os detalhes de todos os potenciais erros foram discutidos por profissionais (médico, farmacologista, farmacêutico) para definir se realmente foi um erro, a sua classificação e a sua gravidade.
Cada potencial erro foi classificado como:
1. Erro de prescrição;
2. Erro de monitoramento;
3. Prescrição sub-ótima;
4. Problema legal;
5. Sem problema.
A gravidade de cada erro foi avaliada por uma escala validada 0-10, onde o “valor 0” significa que não é prejudicial e o “valor 10” significa morte. De acordo com este método, o score médio dos 5 profissionais avaliadores é utilizado para verificar o score de gravidade:
- Score menor que 3: baixa gravidade;
- Score entre 3 e 7: moderada gravidade;
- Score maior que 7: alta gravidade.
Dados descritivos dos pacientes (idade, sexo, número de medicamentos prescritos, medicamentos que constam na lista de monitoramento), bem como do local de atendimento (se tem ou não prática de dispensação, treinamento, localização, número de atendimentos, sistema utilizado, tipo de prescritos) foram obtidos para avaliar se possuem associação com risco para os erros avaliados no estudo. Para estimar a relação entre a prescrição e erros de monitoramento e co-variáveis relevantes, seis modelos de regressão logística foram construídos (IC 95%).
A metodologia do artigo está adequada, englobou todos os desfechos importantes para o estudo (prevalência de erros de prescrição e monitoramento, natureza dos erros e relação das variáveis de interesse com o risco a estes tipos de erros), bem como apresentou uma amostra representativa. A etapa de análise para classificar o erro e sua gravidade foi realizada por profissionais de áreas distintas de atuação, evitando certos vieses e fornecendo maior segurança e confiabilidade nos resultados que o artigo fornece. O estudo também discutiu suas principais limitações.
A partir dos 6.048 itens das prescrições avaliadas, 247 (4,1%) foram erros de prescrição, 55 (0,9%) erros de monitoramento, 427 (7,1%) prescrição sub-ótima e 8 (0,1%) problemas legais. Os tipos de erros mais frequentes foram: informações incompletas (30%), dose (17,8%) e tempo (10,5%) entre as doses. Para os medicamentos que requeriam monitoramento através de exame de sangue (770), encontrou-se erro de monitoramento em 6,9% (53/770).
ResponderExcluirA grande maioria dos erros foram de gravidade baixa a moderada, sendo que 0,2% (11/6048) foram erros de maior gravidade. Na base de dados de coleta das informações não constaram dados de hospitalização e/ou morte de pacientes devido aos erros detectados.
Os riscos associados a maior taxa de erro foram idade <15 anos (OR=1,87; IC 95%) ou > 64 anos (OR=1,68; IC 95%) e maior número de medicamentos prescritos (OR=1,16; IC 95%). As mulheres eram menos propensas (OR=0,66; IC 95%) que os homens a ter um erro de prescrição ou de monitoramento. Os serviços que atendem mais de 10.000 pacientes apresentam redução significativa de 44% do risco de cometer erros (OR=0,56; IC 95%) e onde não se tem treinamento, o risco de cometer erros é 39% superior (OR=1,39; IC 95%) em relação aos locais que fornecem treinamento. A prescrição de medicamentos que constam na lista de monitoramento está associada a mais do que o triplo de risco aumentado de erro (OR=3,63; IC 95%). Nenhum modelo de análise demonstrou associação significativa entre o tipo de prescritor e o tipo de sistema utilizado na instituição com a prevalência de erros.
Em relação a realidade brasileira, creio que erros relacionados a informações incompletas nas prescrições são os de maior prevalência. Isto pode ocorrer tanto por falta de informação dos profissionais de saúde dos itens de preenchimento obrigatório quanto pelo tempo escasso muitas vezes das consultas médicas, levando ao preenchimento rápido e inadequado de prescrições. Também penso que, no Brasil, a prevalência dos erros relacionados à prescrição e/ou monitoramento encontra-se em maior percentual do que os resultados do artigo. Nosso sistema de saúde ainda encontra-se em situação precária e ainda há falta de treinamento dos profissionais, falta de comunicação entre a equipe multiprofissional e falta de estudos nesta área para verificar os principais tipos de erros e, através destes, colocar em prática medidas de prevenção. Nos hospitais já se tem visto medidas que evitem erros (uso de código de barras, prescrição eletrônica, alertas nas prescrições, checagem da prescrição médica pelo profissional farmacêutico, dentre outras), porém em postos de saúde e em outros estabelecimentos de saúde a situação ainda encontra-se precária e com pouco recurso para medidas que melhorem a segurança dos pacientes.
ResponderExcluirPrezados colegas,
ResponderExcluirO Leonardo e a Gabriela comentaram sobre a questão de pesquisa e hipótese, métodos e principais resultados do artigo. Também traçaram um paralelo com a realidade do país. Então vou me ater a comentar sobre o estudo dos erros de medicação no Brasil.
Em alguns hospitais do Brasil, principalmente nas capitais, com o processo de acreditação, tem-se observado um cuidado maior (utilização de prescrição eletrônica e busca sistemática de erros, não considerando o erro como individual e não punindo os trabalhadores). Também observa-se a tabulação dos dados de erros de medicação como ferramentas da qualidade.
Em Unidades Básicas de Saúde e Centros de Saúde Especializados (baixa e média complexidade), ainda precisamos avançar. Em Caxias do Sul, cidade que atualmente estou residindo e lecionando (UCS), estamos escrevendo (professores farmacêuticos e médicos) um projeto de avaliação da qualidade da prescrição em 4 municípios da Serra Gaúcha, em UBSs. Este estudo nos possibilitará avaliar a qualidade da prescrição. O mesmo está em processo de avaliação pelo CEP.
Outro estudo que orientei na UCS avaliou a frequência e tipos de erros em um hospital de Caxias do Sul. Segue informações sobre este estudo (ainda não publicado):
MÉTODOS: Estudo descritivo exploratório retrospectivo realizado no período de janeiro de 2009 a agosto de 2010 abrangendo 371 fichas de notificações de erros de medicação. As fichas foram analisadas quanto a: setor de internação, turno de ocorrência, tipo de erro, classe terapêutica do medicamento e desfechos clínicos.
RESULTADOS: Foram preenchidas 371 fichas de notificação de erro de medicação. Os tipos de erros notificados com maior freqüência foram: omissão de dose(s) em 182 (49,0%) notificações, dose errada em 68 (18,3%) e medicamento errado em 47 (12,7%). Também foi verificado que a maioria dos erros ocorreu no turno diurno 56,6%. Verificou-se a classe terapêutica dos medicamentos envolvidos, sendo os erros de medicação com medicamentos do sistema cardiovascular os mais prevalentes (19,9%), seguido dos antimicrobianos (19,7%). O setor de internação onde mais ocorreram erros foi o de identificação 300 (22,4%). A maioria dos pacientes não teve dano (88,1%). Em 10,8% dos casos, o erro necessitou monitoramento e em 1,1% intervenção.
As fichas eram preenchidas pela equipe de enfermagem, que foi treinada pela farmacêutica do hospital e pela aluna. Neste estudo não foi possível identificar os erros de prescrição.
Voltando à discussão do artigo do grupo, penso que, independente do serviço de saúde, é necessário monitorar a prescrição de grupos com maior risco para erros (crianças, idosos, nefropatas, hepatopatas, usuários de polimedicação, usuários de medicamentos de alta vigilância). Se não é possível monitorar todos, é importante especial atenção para estes grupos.
Espero ter contribuído.
Abraços.
Diego
Olá Pessoal! Tudo bom? Vou fazer as minhas contribuições para continuarmos o debate. O artigo nos traz um índice mais baixo de erros do que a média dos estudos realizados na Inglaterra (acredito que este estudo não tem validade externa, portanto só deve ser comparado estudos realizados naquele país). Isso se deve a alguns fatores, que também são citados como limitações do estudo. Apontarei alguns deles:
ResponderExcluir1- Definição bem específico de erro, prescrição errada e monitoramento errado
2- Poucas Clínicas da Região quiseram participar (será que não são as melhores da região? O que as outras clínicas tem a esconder?)
3- Painel de especialistas (mesmo definindo bem as variáveis de análise, opiniões são opiniões. Talvez poderia contornar este erro com a construção de um método para avaliação dos erros ou de formas de consenso padronizadas (Técnica do Grupo Nominal, Delphi), além das definições básicas)
4- Não ficou claro para mim se o grupo que avaliou qual erro também participou da severidade do erro.
5- Não foram realizados todos os exames para monitorar o erro
Em relação ao Brasil, usando o termo "prescricao brasil" na base de Dados Scielo (09/09/2013), encontrei 162 itens. Entre os artigos que me chamaram interesse, muitos lidam mais com a realidade hospitalar, alguns com automedicação, outros com perfil de medicamentos de municípios. É um material bastante rico para entendermos em parte a realidade do nosso país.
Este comentário foi removido pelo autor.
ResponderExcluirOlá pessoal, dando continuidade ao debate, concordo com as citações dos colegas. O respectivo estudo é limitado a realidade externa. As condições técnico-operacionais do sistema de saúde Inglês são de ótima qualidade, muito bem equipadas e zero filas para atendimento. Com uma remuneração médica ótima e isonômica em todo país. Em contradição com a realidade brasileira, que está importando médicos cubanos para suprir a necessidade de algumas cidades. O estudo foi abordado em três centros de Atenção Primária a Saúde da Inglaterra, apartir dos registros informatizados das prescrições. O que não é a realidade do Brasil, nas Unidades Básicas de Saúde tão pouco o monitoramento laboratorial. Quanto aos erros, o artigo traz um índice de erros mais baixo que a média dos estudos na Inglaterra. O que pode ser reflexo de alguns fatores como: uma definição especifica aos tipos de erros e também da abordagem e avaliação de vários especialistas.
ResponderExcluirLaste et al (2013), abordam um estudo da “Analise de prescrições médicas dispensadas em Farmácia no Sistema Único de Saúde” ,Rev HCPA 2013;33(1), onde traz uma analise dos indicadores propostos pela Organização Mundial de Saúde(OMS) em prescrições médicas fornecidas a pacientes em Centro de Saúde do município de Lajeado – RS. A grande parte dos indicadores de prescrição avaliados apresentou adequação ao que é proposto pela OMS. Porém há muitas prescrições médicas sem informações relevantes, o que pode interferir no uso racional de medicamentos.
Quanto à escassez de estudos na Atenção Primária a Inglaterra também tem poucos registros, assim como o Brasil. Uma área de extrema importância, sem dados que possam vir a ajudar a definir novas estratégias eficazes.
Olá pessoal! Sou a nova integrante do grupo de vocês e quanto às perguntas acho que foram muito bem respondidas pelos colegas. A respeito do comentário da Gabriela eu concordo plenamente. O estudo está muito longe de ser realizado aqui no Brasil, principalmente pelo fato deste monitoramento de prescrição, que além de não ser informatizada, muitas vezes não possui uma segunda via ou não conseguimos nem ler. Outro fator foi colocado pelo Rodrigo, que foi a questão do estudo ter sido realizado em poucas unidades de saúde da Inglaterra, já que sabemos que no Brasil as diferenças culturais e sociais e o atendimento em todo o país pode influenciar diretamente nas prescrições médicas. Um ponto importante também no artigo, é a questão de unidades onde não há treinamento dos profissionais, o risco de ocorrer erro aumenta em 39%. Isso mostra que a educação continuada tem que estar presente no dia-a-dia dos profissionais de saúde, para que haja uma abordagem multidisciplinar e, consequentemente, diminuição dos erros, tanto de prescrição como erros de diagnóstico mesmo.
ResponderExcluirOlá Pessoal!!
ResponderExcluirDeixo aqui minha contribuição baseada na prática do dia a dia da Farmácia Clínica no hospital em que trabalho. Trata-se de um hospital universitário, com o serviço de Farmácia Clínica bem estabelecido. Os erros de prescrição são identificados através de medicamentos gatilho, bem documentados na literatura por gerarem erros de prescrição relevantes. Um dos resultados do estudo foi o erro de prescrição classificado como grave com o medicamento varfarina. Esse medicamento é um dos que apresentam maior número de erros de prescrição que causam danos graves aos pacientes.
Acho importante abordarmos que poucos hospitais no Brasil possuem a preocupação com os erros de prescrição, mas os que realizam essa prática possuem resultados semelhantes aos encontrados no estudo, como mencionei o caso do anticoagulante varfarina. Assim, independente do país alguns medicamentos ou classes são recordistas em erros de prescrição.